ESPACES PRESCRIPTEURS
AIDES ENVISAGEABLES
tableau prescripteurs

Le prescripteur

Nom et prénom (obligatoire)
Email (obligatoire)
Mission Locale de
Téléphone
Pôle Emploi de
Téléphone
M.S.D de
Téléphone
Autre
Téléphone
Etes-vous le conseiller référent du demandeur (pour les conseillers à l'emploi)
oui non 

Le Bénéficiaire

Nom
Prénom
Adresse
Téléphone
Date de naissance
Mail

La situatioin du bénéficiaire

Niveau de formation
De 6eme à 4eme Fin de 3ème CAP/BEP BAC BAC+2 Supérieur à BAC+2 
Statut

Demander d'emploi
oui non 
Jeune accompagné par une mission locale
oui non 
RSA
oui non 
RQTH
oui non 
Autre
Emploi

Demandeur d'emploi (moins d'un an) 
Demandeur d'emploi (plus d'un an) 
Contrat aidé 
CDD 
CDI 
Formation 

En quoi le manque de mobilité est un frein à l'accès à l'emploi / à l'insertion ? (à compléter obligatoirement)

Quels sont les freins apparents (plusieurs réponses possibles)

Situation personnelle (autonomie, santé, langue)
oui non 
Situation financière
oui non 
Environnement (géographique, familial...)
oui non 
Autres facteurs (précisez)

Besoin d'une évaluation global : un diagnostic mobilité ?

oui non 

Besoin d'une réponse immédiate : location

Location de 2 roues
oui non 
Location de voiture
oui non 

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Pièces jointes 2
Pièces jointes 3
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